На Pubmed есть исследования, которые доказывают распространенность саркопении у взрослых с церебральным параличом. В первую очередь она проявляется повышением риска травматизации. К тому же укорочение мышечных волокон приводит к увеличению мышечной тяги, то есть спастике, в связи с чем повышается энергоемкость движений, то есть увеличиваются энергозатраты на их выполнение. Повышается утомляемость, и человек пытается избегать лишних движений в целях энергосбережения. Тем самым уменьшается активность, а это влияет на состояние других систем, таких как сердечно-сосудистая, дыхательная, костно-мышечная, а также затрагивает интеллектуальную сферу.
В связи с тем что человек менее активен, ограничивается его кругозор и социальное взаимодействие. Тем самым появляется склонность к замкнутости, депрессии и деменции.
Физическая активность у детей раскрывается от рождения, пик ее приходится на 18 лет, затем идет спад.
Поэтому очень важным моментом является поддержание активности, удовлетворение потребности организма в ней на протяжении всего физиологического подъема и спада. Важно приобщать ребенка к физической деятельности с самого рождения и прививать понимание необходимости занятий на протяжении всей жизни. Занятия должны быть неотъемлемой частью режима каждого ребенка.
Глава 8.
Базовые элементы движений
От простого к сложному. От пассивного к активному!
Все движения тела человека базируются на трех основных двигательных навыках: поддержание позы, переходы из одной позы в другую и перемещения тела в пространстве. Для этих двигательных навыков важны функции нервной системы, восприятия и ощущений, вестибулярного аппарата и зрения.
Детский церебральный паралич связан с нарушением тех или иных функций, с чем, в свою очередь, связана трудность выполнения или освоения двигательного навыка.
Двигательные возможности оцениваются при анализе следующих факторов:
1. Может самостоятельно стоять, учится ходить.
2. Может самостоятельно сидеть, учится стоять.
3. Может поддерживать позы лежа, учится присаживаться.
4. Не может самостоятельно поддерживать позы лежа, учится лежать.
Также необходимо обращать внимание на возможность перемещаться в определенную позу, из определенной позы и внутри нее, поддерживать определенную позу. В соответствии с этим оценивается:
● положение лежа на спине, животе, правом и левом боках;
● положение сидя на полу с вытянутыми и спущенными ногами на стуле;
● положение стоя у опоры и без.
Например, Ангелина в возрасте 2 лет уверенно лежала на спине, животе, но с трудом удерживала положение лежа на боку. Положение сидя с вытянутыми ногами не удерживала, но достаточно уверенно сидела на стуле со спущенными ногами. Положение стоя у опоры было достаточно уверенным, но без опоры не стояла.
В возрасте 3 лет в процессе активных занятий дома и в зале она стала с легкостью удерживать положение лежа на боку в связи с улучшением чувства равновесия. Благодаря укреплению мышц живота и растяжке задней поверхности бедра стало возможным положение сидя с вытянутыми ногами. Укрепление мышц бедра, необходимых для удержания вертикальных поз и ходьбы, позволило освоить положение стоя без опоры.
Как отмечалось выше, важным элементом в освоении двигательных навыков является способность поддерживать позу, перемещаться из одной в другую и передвигаться в пространстве. Для осуществления данной способности нужна активация вестибулярного аппарата, нервной системы и зрения.
Занятия с детьми, имеющими неврологические нарушения, целесообразно выстраивать с учетом проработки той или иной сенсорной системы, которая отвечает за контроль поддержания позы.
Так, если мы исключим зрение во время выполнения двигательной задачи, то увеличится нагрузка на нервную систему и вестибулярный аппарат. Здесь необходимо учитывать способности отдельно взятого ребенка и подбирать для него соответствующую нагрузку.
Как вариант, мы можем увеличить нагрузку на вестибулярный аппарат путем использования нестабильных опорных поверхностей. С помощью увеличения веса отягощения можно увеличивать нагрузку на костно-мышечный аппарат, который относится к проприоцептивной сенсорной системе.
Так, например, мы с Ангелиной можем выполнять простую ходьбу по прямой ровной поверхности. Усложнить задачу можно, разложив различные предметы на поверхности, которые нужно будет перешагивать или на которые необходимо наступать. Если завязать ребенку глаза, это повысит уровень сложности задачи, и самый сложный вариант – пройти через все эти препятствия с завязанными глазами и не по прямой, твердой поверхности, а с изменением направления и участками с мягкой или нестабильной поверхностью.
Дело в том, что существуют паттерны движений, характерные для всех людей в целом, – это двигательные реакции, которые возникают в ответ на действие внешних раздражителей на тело человека.
Насколько я знаю, существует множество этих самых паттернов, и они активно изучаются на различных курсах подготовки физических терапевтов. Я не знаю их все, просто не вижу смысла их как-то использовать в диагностических и терапевтических целях, потому что существует всего три реакции тела человека.
Это выпрямительные реакции, реакции равновесия и реакция защиты. Выпрямительные реакции натренировать нельзя, но реакцию равновесия и защиты – можно. Дело в том, что у нас в теле 2 типа мышечных волокон: быстрые и медленные. Мышечные волокна, которые отвечают за равновесие и поддержание тела в пространстве, – медленные, то есть мышцы-стабилизаторы, глубокие мышцы. А быстрые мышечные волокна принимают участие в защитных реакциях.
Наверняка вы могли замечать, что у человека с церебральным параличом, имеющего нарушения равновесия, присутствует страх падения. При малейшем выведении из равновесия он весь напрягается, активизируя тем самым крупные мышечные группы. При спастических формах ДЦП в этот момент напрягается внутренняя поверхность бедер, колени сводятся внутрь, и человек будто бы приподнимается на носках, напрягая руки и мышцы туловища. Этот момент, как правило, сопровождается резким вдохом, что говорит о сокращении мышцы диафрагмы.
В этом случае важной задачей является усиление акцента внимания на тренировку чувства равновесия для активизации вестибулярной системы и мышц-стабилизаторов.
С данной задачей справляются упражнения, направленные на развитие баланса, с использованием нестабильных поверхностей и тренировки в статодинамическом режиме на медленные мышечные волокна. Упражнения нужно выстраивать по принципу от простого к сложному, стремясь постепенно запускать адаптационные свойства организма и нервной системы.
Для того чтобы отслеживать симметричность частей своего тела и их положение в пространстве, необходимы следующие компоненты: сила и выносливость мышц, физиологичный объем движения в суставах, контроль за положением центра тяжести и развитое чувство равновесия, активность проприорецепторов, зрительного контроля, вестибулярного аппарата.
Все эти компоненты являются частью костно-мышечной, вестибулярной и зрительной систем. Как тренировать эти сенсорные системы?
Например, ребенок идет по прямой твердой поверхности. Затем попросите его пройти по прямой с мягкой поверхностью, соорудив «мост» из подушек. В данном случае нестабильная поверхность будет увеличивать нагрузку на вестибулярный аппарат.
Следующим этапом можно разложить подушки через одну – так, чтобы ребенок наступал один раз на подушку, второй раз на пол. Такое чередование дает возможность ощутить под стопами разные поверхности и в соответствии с этим подстроиться нервной системе.
Далее попросите ребенка пройтись с завязанными глазами по твердой поверхности, а затем повторить то же самое на мягкой поверхности. Тем самым мы исключаем органы зрения из работы, увеличиваем нагрузку на вестибулярный аппарат, рецепторы и создаем тренировочные условия реакции равновесия с высоким коэффициентом полезного действия.
Выстраивая занятия в таком формате, мы организуем обучение двигательным навыкам детям с ДЦП.
В связи с тем что для ДЦП характерны моторные нарушения, дети часто пропускают те или иные этапы восстановления двигательных навыков. В качестве компенсации приобретаются патологические стереотипы движений, которые заменяют пробелы.
На фоне отсутствия двигательных навыков также отмечается спастика, характеризующаяся мышечной ригидностью, то есть слабостью, функции. Это, в свою очередь, создает патологическое движение, которое пациент вынужден совершать в связи со сниженной мышечной функцией. Поэтому часто требуется уделять внимание развитию базовых двигательных навыков.
Все движения представляют собой перемещение центра тяжести в горизонтальной или вертикальной плоскости. Перемещение центра тяжести в горизонтальной плоскости – это то, с чего начинает свое развитие младенец. Это положение лежа, в котором он учится удерживать голову, потом он приподнимает грудной отдел, обучается переворотам с живота на спину и обратно, осваивает положение на четвереньках, а затем уже постепенно переходит в положение сидя и вертикальные позы.
С точки зрения биомеханики, поскольку положение лежа обеспечивает большую площадь опоры и низкий центр тяжести, то есть приближенный к площади опоры, это положение является наименее энергозатратным. Но чем меньше площадь опоры и выше центр тяжести, тем выше энергозатраты, тем больше сил нужно приложить, чтобы оставаться в этой позиции.
Для сравнения лягте на пол на живот и полежите. В этом положении центр тяжести совпадает с площадью опоры, границы которой достаточно широкие. Затем встаньте на одну ногу и почувствуйте разницу прилагаемых сил в поддержании позы.
Ребенок, имеющий неврологические нарушения и вторичные осложнения, стремится