ОБРАТНАЯ УПРЕЖДАЮЩАЯ СВЯЗЬ. Множество сигналов информирует высшие отделы нервной системы, управляющие движением, о том, что происходит на низших уровнях. Существует несколько видов петель обратной связи. Одни из них информируют низшие уровни о выбранных параметрах, в то время как другие упорядочивают действия, третьи сообщают о выбранном поведении или реакции, четвертые говорят о качестве выполнения задачи, а пятые контролируют позу в пространстве и регулируют положение.
Как мы видим, роль обратной связи в движении крайне высока, поэтому важно ее развивать. Для развития этих связей необходим непрерывный поток информации, то есть регулярное раздражение рецепторов, которые будут стимулировать направление импульсов в высшие отделы нервной системы. В результате различных сбоев, ввиду поражения нервной системы могут включаться компенсаторные реакции, благодаря которым запускается упреждающая связь, и системы подготавливаются к поступлению информации. Эта информация возбуждает отделы мозга, чтобы упредить получение обратной связи, которая вызывается совершаемыми действиями.
Таким образом формируется образец движения, который считается правильным, с ним будет сравниваться обратная связь от реального движения. То есть если ребенок сам не имеет возможности ползти, то мы ставим его в исходное положение на четвереньки и помогаем перемещать ему конечности для того, чтобы нервная система начала осваивать новый двигательный навык. И так поэтапно, начиная со знания, переходим к умению и заканчиваем навыком.
Такой этап освоения движений возможен через многократные повторения в различных условиях и с отработкой движения по частям. И конечно, важна активная роль индивида в освоении движения.
Глава 6.
Что важно в реабилитации детей с ДЦП
Адаптация человека под среду и адаптация среды под человека – это две чаши весов. Если первая перевесит, то человек попадает в неблагоприятные стрессогенные условия. Если вторая, то человек будет находиться в комфортной, но не развивающей среде. Создаем золотую середину – развивающую среду.
Реабилитация представляет собой восстановление утраченных функций. У детей с ДЦП, по сути, ничего не было утрачено, они уже родились с отсутствующими функциями и не имели двигательного опыта. Поэтому, на мой взгляд, использовать в данном случае термин «реабилитация» не совсем целесообразно.
АБИЛИТАЦИЯ – подразумевает под собой медико-педагогические мероприятия, направленные на то, чтобы предотвратить, а также лечить вторичные осложнения. Этот термин, на мой взгляд, более применим к нашей деятельности.
Но учитывая формулировку ВОЗ: «РЕАБИЛИТАЦИЯ – это меры, усилия, процедуры, ресурсы, направленные как на самого человека с ограничениями, так и на среду, которая его окружает», мы также должны не забывать и о ней. Задачей реабилитации является повышение активности, участие индивида в жизни общества, освоение им новых навыков, двигательных стратегий, которые будут способствовать его независимости, а также оптимизации окружающей среды. То есть меры по оптимизации среды должны быть направлены на повышение независимости нашего пациента и максимизацию его участия в жизни общества.
Также реабилитация должна быть качественной и соответствовать критериям экономической эффективности, имеется в виду не только стоимость услуг, но и КПД потраченного времени. Именно поэтому программа реабилитации должна быть максимально эффективной с точки зрения расходования ресурсов как клиента, так и специалиста. Уровень сегодняшней реабилитации не позволяет использовать методы из разряда «может да, а может нет», и принцип «одна бабка сказала» здесь неуместен.
К сожалению, большинство родителей не знакомы с наиболее актуальными и современными тенденциями в этом вопросе, их компетенции недостаточно для того, чтобы сделать грамотный выбор программы реабилитации. В том или ином реабилитационном центре родителям предлагают стандартную программу реабилитации. Получается, что детям с разными функциональными уровнями назначаются практически одинаковые вмешательства.
На выбор родителями реабилитационных мероприятий, как правило, влияет ближайшее окружение и форумы в интернете. В результате далеко не все виды вмешательств оправдывают себя с точки зрения эффективности и экономичности. К сожалению, еще одной немаловажной проблемой является коммерциализация реабилитации, существование «модных» методов лечения.
Например, остеопатия. Несмотря на то что я проходил обучение у одного из топовых остеопатов, я глубоко убежден, что детям с ДЦП 1–3-го функционального уровня на нее не стоит тратить время. Им важнее посвятить время развитию двигательных навыков и развитию физических качеств. Да и у детей 4–5-го уровня тоже есть более насущные задачи. В любом случае, это лишь мое мнение, выбирать вам. Изучайте достоверные исследования и делайте выводы. Кстати, в Англии и Новой Зеландии медицинская страховка не покрывает такие процедуры, как остеопатия и Войта-терапия, в отличие от реабилитационных центров в Германии и некоторых других странах Европы.
Представители старой школы ЛФК считают, что спастические мышцы являются напряженными и нуждаются в проработке с целью увеличения их мышечной силы. Однако исследование физиотерапевтов и нейрофизиологов Джанетт Карр и Роберты Шеперд показали, что неврологическое нарушение первого двигательного мотонейрона сопровождается слабостью пораженных мышц и их нефункциональностью.
Соответственно, если мы будем обходить стороной проработку мышцы с целью увеличения силы, то мы не создадим условия для того, чтобы индивид мог работать только конечностью, которая обслуживается этими мышцами. Поэтому, по последним данным, важно увеличивать мышечную силу и работать над повышением выносливости спастичных мышц.
Приведу пример из нашей жизни. У Ангелины спастическая диплегия, которая выражена напряжением мышц внутренней поверхности бедер, задней поверхности голени и бедра. Отбросив все коммерческие и не имеющие доказательной базы методы вмешательства, можем рассмотреть в качестве терапии следующие традиционные методы: ботулинотерапию, увеличение времени вертикализации, ортопедическую коррекцию. На этом все.
Но все эти методы направлены на снижение спастичности мышц и увеличение их длины. С учетом современных научных данных по нейрофизиологии и реабилитации детей с ДЦП, к этому комплексу необходимо добавить физическую терапию, которая будет направлена на увеличение функциональности мышц и повышение их выносливости. Действие ботулотоксина проявляется в снижении проводимости нервного импульса мышцы и снижении ее функциональности. Мышцы действительно расслабятся, и увеличится амплитуда пассивного движения в суставе, но мышца будет нефункциональной, то есть неспособной продуцировать сократимостью растяжимость, а значит, работать. Прежде чем соглашаться на ботулинотерапию, стоит подготовить мышечный аппарат к тому, что слабость поперечных мышц увеличится.
Мама одного моего маленького пациента после инъекции диспорта все время напоминала сыну, чтобы он поднимал ноги во время ходьбы, но дело в том, что мальчик не мог этого делать и такая вербальная команда была бесполезной. Ему не хватало достаточного тонуса мышц передней поверхности бедра, которая участвует в разгибании коленного сустава.
Для этого было необходимо работать над повышением мышечной силы и ее функциональностью. Мы привязывали резинку к тумбе, которую мальчику нужно было тащить, передвигаясь спиной вперед.
Нагрузка, которая требовалась для того, чтобы тащить тумбу по полу, заставляла активизироваться мышцы-разгибатели коленного сустава, то есть переднюю поверхность бедра, которой не хватало тонуса. И здесь мне не приходилось постоянно напоминать о разгибании ноги в колене, поскольку этого требовала ситуация. В данном случае упражнение являлось максимально функциональным.
Глава 7.
Почему детей с ДЦП трудно привлечь к занятиям?
Жалость, гиперопека, отношение как к хронически больному – все это ведет к формированию выученной беспомощности. В этом состоянии нет нужды что-либо делать, потому что так или иначе все сделают за тебя.
Моя дочь Ангелина уехала к бабушке с дедушкой. Это мои родители, и перед тем как ее отпустить, я вместе со списком упражнений дал наставление дедушке несколько раз в день контролировать ее занятия. Но как только дочь уехала из дома, сразу прекратились ее тренировки. Бабушка с дедушкой уверены, что дома их внучка совсем не отдыхает, а повторение каждого упражнения дается ей с таким трудом, что «сердце замирает смотреть на это». «Так пусть хоть у нас отдохнет бедная внученька», – думают бабушка с дедушкой и не напоминают о тренировках.
К сожалению, это проблема большинства. Ребенка жалко, больно смотреть, как он старается, а когда у него что-то не получается, сердце обливается кровью, хочется ему помочь или вовсе сделать за него.
Еще одна причина – отсутствие времени, якобы ребенок делает все долго, быстрее сделать самому. На самом деле такой подход является губительным для ребенка, потому что он приучает его вести, если можно так выразиться, паразитический образ жизни. Он привыкает с малых лет, что за него все делают, ему помогают, и это становится для него нормой, принять, что может быть по-другому, практически невозможно.
Это ведет к тому, что у ребенка не развиваются двигательные навыки и физические качества, а главное, отсутствует самостоятельность, самодостаточность и на всю жизнь остается привычка физической зависимости от кого-то.
У людей с ДЦП есть трудности с выполнением и освоением двигательных навыков, а также поддержанием позы.