Думаю, многие удивятся, узнав, что новые хирургические процедуры не требуют предварительных испытаний или одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)551 и в большинстве своем не подвергаются тщательным нормативным проверкам552, а значит, новые операции еще более рискованны, чем новые лекарства.
Все сложно
Третья наиболее распространенная бариатрическая операция – это повторная операция по исправлению предыдущей бариатрической процедуры553. До 25 % пациентов вынуждены возвращаться на операционный стол, чтобы врачи могли устранить последствия первой бариатрической операции или провести дополнительные процедуры. Повторные операции создают еще более высокие риски, смертность возрастает в десятки раз554, а гарантий нет555. В число осложнений входят протечки556, свищи, язвы, стенозы, эрозии, обструкции и тяжелый кислотный рефлюкс557.
Уровень риска зависит в том числе от мастерства хирурга. В «Медицинском журнале Новой Англии» опубликовали исследование, в котором бариатрические хирурги добровольно предоставили видеозаписи своих операций группе коллег для оценки. Квалификация врачей оказалась очень разной и повлияла на процент осложнений, повторных госпитализаций, повторных операций и летальных исходов. Пациенты, прооперированные менее компетентными хирургами, в 3 раза чаще получали осложнения и в 5 раз чаще подвергались риску летального исхода558.
Возможно, некоторые хирурги, так же как некоторые спортсмены или музыканты, просто талантливее других, однако не последнюю роль играет практика559. Обходной желудочный анастомоз – процедура сложная, и для того чтобы добиться высокого мастерства, хирургу нужно выполнить сотни таких операций. Риск осложнений стабилизируется примерно после пятисотой операции и снижается у хирургов, которые установили уже больше 600 обходных анастомозов560. Так что если вы все же решитесь на подобную операцию, рекомендую поинтересоваться у своего врача, сколько раз он ее проводил, и выбрать аккредитованный центр бариатрической хирургии, поскольку в таких учреждения хирургическая смертность в 2–3 раза ниже, чем в неаккредитованных561.
Даже при успешном исходе после операции требуется пожизненный прием пищевых добавок и контроль питания562 – это нужно, чтобы не допустить дефицита витаминов и минералов, чреватого такими последствиями, как анемия, остеопороз и облысение563. После бариатрических операций не раз развивались такие обширные и опасные для жизни состояния, как бери-бери, пеллагра, квашиоркор и повреждение зрительного нерва564, которое может привести к потере зрения через несколько лет или даже десятилетий после операции (при дефиците меди)565. Серьезный дефицит витамина B (тиамина) приводит к необратимому повреждению мозга почти у каждого третьего пациента раньше, чем этот дефицит удается обнаружить566.
При проведении обходного желудочного анастомоза нарушение усвояемости создается специально. Вырезание сегментов тонкой кишки действительно снижает усвоение калорий, но лишь вместе с усвоением необходимых питательных веществ. Те, кто сделал только уменьшение желудка, тоже могут подвергаться риску опасных для жизни дефицитов питательных веществ из-за постоянной рвоты567. До 60 % пациентов после бариатрической операции страдают от рвоты из-за «неадекватного» пищевого поведения, хотя, по сути, они просто пытаются есть как обычно568.
Таким же образом может работать и так называемый демпинг-синдром. Большой процент пациентов после обходного желудочного анастомоза страдает от колик, диареи, тошноты, метеоризма, слабости или учащенного сердцебиения после приема калорийной еды, которая минует желудок и попадает прямиком в кишечник. Хирурги говорят, что это плюс, а не минус: «Демпинг-синдром – ожидаемая и желанная часть процесса коррекции поведения, который запускает операция по установке обходного желудочного анастомоза. Он может сдерживать пациентов от употребления высококалорийной пищи»569.
Бариатрическая хирургия – метаболическая или гиперболическая?
Хирургам не нравится, когда бариатрию сравнивают с зашиванием рта или описывают как вырезание здоровых органов только для того, чтобы скорректировать пищевое поведение. Дело дошло до того, что ее переименовали в метаболическую хирургию, как бы намекая на то, что перестройка анатомии вызывает изменения в гормонах желудочно-кишечного тракта и оказывает уникальное благотворное влияние на физиологию. В доказательство хирурги приводят высокий процент ремиссии при диабете 2-го типа570.
После бариатрической операции около 55 % диабетиков с ожирением и 75 % диабетиков со «сверхожирением» достигают ремиссии, то есть сохраняют нормальный уровень сахара в крови без каких-либо диабетических лекарств571. После операции уровень сахара в крови нормализуется за считаные дни572. Через 15 лет после операции диабет не возвращается к 30 % пациентов (в контрольной группе без хирургического вмешательства 7 % случаев выздоровления)573. Но можно ли с уверенностью считать, что это заслуга хирургии? Не мог ли уровень сахара в крови снизиться только из-за сильного ограничения калорий, обычно обязательного перед операцией и после ее проведения, а не в результате какой-то метаболической магии хирургического типа? Исследователи решили проверить.
Пациенты клиники бариатрической хирургии при Техасском университете с диабетом 2-го типа, ожидающие обходного желудочного анастомоза, согласились предварительно пройти необходимый период ограничения калорий отдельно. Пациентов поместили в больницу, и в течение 10 дней они получали питание, предусмотренное до и после операции (в среднем меньше 500 калорий). Через пару месяцев, когда пациенты снова набрали сброшенный вес, им провели операцию с точным соблюдением опробованного ранее рациона – день в день. Те же пациенты, те же диеты, но только с операцией и без. Если анатомические изменения действительно улучшают метаболизм, то с операцией результаты должны быть лучше, но по факту они оказались хуже сразу в нескольких аспектах. Ограничение калорий без хирургического вмешательства обеспечило такое же улучшение уровня сахара в крови, работы поджелудочной железы и чувствительности к инсулину, однако некоторые показатели диабета оказались намного лучше без операции574. Получается, что операция, наоборот, скорее вредит, а не способствует метаболизму.
Диабет 2-го типа обратим при достаточно раннем обнаружении и снижении веса. Похудев на 15 %, почти 90 % людей, которые прожили с диабетом 2-го типа меньше 4 лет, достигают ремиссии, а среди тех, кто прожил с диабетом больше 8 лет, ремиссия наступает только в 50 % случаев575. Но это в той ситуации, если снижение веса достигается только за счет диеты. У диабетиков, скинувших в 2 раза больше веса с помощью бариатрической хирургии, процент ремиссии составляет 62 % и 26 % соответственно576. Это значит, что диета в 2 раза эффективнее операции.
Снижение веса без хирургического вмешательства дает и другие преимущества. В разделе «Противовоспалительные» я пишу о способствующем похудению гормоне лептине. При снижении веса только